事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00AA11517D8360F0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時半に24時間で滴下するKCLとヘパリンの入った点滴(500mL)をつないだ。休憩後13時半頃、他の看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H024D7B8599DCC904
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬(降圧剤、抗不整脈薬、高脂血症用剤)を食後に内服中であった。術当日から血圧低下あり、術後1日目朝の血圧を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02BE3EB13B1AEC1A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は狭心症の既往があり、入院前よりフランドルテープ使用していた。入院後は看護師管理で毎日10時に交換している...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03668B6CD923D484
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
前立腺炎で入院中の患者の昼のベシケア5mg1錠無投薬であったことを翌日の朝夜勤者から報告があった。前日日替りリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04BD36FE9CF6D784
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時〜21時に生食500mLを42mL/Hで点滴施行中、13時訪室時滴下にムラがあり残量380mLで遅れていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04CEFCDF2A72AEC4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯にて、注射指示・実施記録表にヘパリンカルシウム皮下注5千単位/0.2mLシリンジの表示と、手張りの点滴ラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H050F8B21FE3D8EAC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
14:30 術前処方かごにあり、他の看護師が本日朝から内服開始の内服薬を発見する。受け持ち看護師である当事者に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0593421002A3152D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
16:30、ドブタミン2γをPICCのピンクのカテーテルより投与中の患者から、浴室にて「お風呂上がったので、着...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05F7B58EFC0F88EB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
元々内服介助Aで看護師管理していたが、日勤者より頓服のロキソプロフェン60mg、レバミピド100mgは本人管理...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0778BDA8761B2022
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢よりビーフリード輸液を行っていたが、滴下不良のため刺入部張り替えを行った。その後滴下はあり、逆血もあったが...