事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011AFC6DB55FA0F7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
尿量が前日と比較して少ないことに医師が気づき、利尿剤を内服したか確認をしたところ、前日の昼分のフロセミドが内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01CBC9A395A2B5B2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は肝性脳症の加療目的で入院。既往に糖尿病がありランタス皮下注射と血圧降下剤の内服でコントロールしている。入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03AB41D7E0A9911A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
セフトリアキソン2Vと生食100mL、オメプラゾール1Vと生食20mLをミキシングした。病棟に転棟後、生食10...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0665DEC3BCFA1B40
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.糖尿病網膜症で眼科入院中の患者、血糖日内変動後、翌日内分泌内科受診した。 2.内分泌内科受診後、翌日よりラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H076663AA13B46C13
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日にEUSを施行した患者で、翌日朝にブドウ糖5%250mL+エフオーワイ注100mg2Vを3時間で投与と指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07FD5EB27E80BF6F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病あり、当院内分泌科よりノボラピット注処方となり自己注射されていたが、入院中は自己注射中止、インスリンスケ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08F096943506A1CE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤の投与時間の遅延 7時から抗生剤の投与予定であった。 投与準備は行っていたが、投与時間帯にスタッフが体調...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08F8820AD85963FC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
転院先の看護師から連絡があり、他患者のインスリンが誤って渡されていることが発覚した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AB64777B43EF5FD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬入れボックスを見た際、夕食後薬でパリエット1錠、1回分の処方が残っているのを発見する。内服はすべて自己管...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C54A56A49EB8B28
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯で朝の内服を用意していたところ、前日の夕の内服が配薬BOXに残っていた。前日のリーダーNsが配薬準備を忘...