事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0746CFD935319BDD
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・手術時に使用するためボルベン輸液６％の薬包を開封したところ薬液が漏れているのを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C45102685AE1BF5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8時過ぎ頃に病棟に上がった際、医師よりアミカシン注をオーダー、外用法にて使用すると言われ、後で看護師が薬局に取...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H169D40F2BAD8582F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者の手術後、医師が記載した麻薬注射せんを当事者１が返却麻薬と合わせて処理した。その際に、麻薬注射せんに医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2663C856592A68EF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔科指示薬ドルミカム１０ｍｇ／１０ｍＬを作成する際、誤ってドルミカム１０ｍｇ／１１ｍＬを作成してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H268B550190BD68C1
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＡＢＧ中、１３時を過ぎたが、外回りメインの自分を含め、サブ、サブフォロー共々抗生剤（セファゾリン）を投与し損...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38309C16FF451DB4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眼科外来でミドリンＰ点眼で散瞳してから、手術室に出棟した。散瞳時に両眼けんの発赤軽度、頬部の赤みありてアレルギ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44FF22C2EB5C50AA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術開始後、麻酔科医よりフェンタニル２Ａを吸薬するよう指示を受けた。吸薬中に主治医より体位変換をすると声がかか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48BFB401C5AA8100
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室にて膵体尾部切除術を施行していた。 13時頃、アセリオを投与の際、本来つなぐべき末梢静脈ラインではなく中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58C04075A5F61511
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食を20mL吸い、アルチバのバイアルキャップを開けたが、その後声をかけられ別の事をしたため間があき、もうすで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6099C63D6EB37111
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤間違い
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