事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09DC524FBFD68B9B
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11:00、個人用透析装置の除水ポンプ異常が作働した。装置内部を確認すると、除水ポンプが固着して動作していなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3EC493E627072386
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析開始時、抗凝固剤のワンショット5mLを入れ忘れてしまった。ダブルチェックもされておらず、開始30分後チェッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H659E8D8C9078CB71
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始後1時間経過時に、抗凝固薬の持続注入がなされていないことに看護師が気づき、報告を受けたため装置の確認を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H662B18E8B0646F61
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8:40頃、外来透析受診患者の透析前体重測定を行っていた。 体重測定時、当該患者の胸ポケットに携帯電話が入って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H69FEFB3B6DFF8BCB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
右尿管ステント挿入中の患者。尿量が少ないため、泌尿器科の医師に電話で状況を報告し、NSAIDs(ロキソニン)を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6AC76A80DEEE2DEF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔科より、手術当日朝6時にアムロジピン内服の指示あり。前日22時頃、内服薬の準備をしようと処方せんを確認した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6CE31772DCC3BFE7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病を既往に持つ患者で、食直前の内服がある。ナースステーションで食事セッティングしており、食事箋に「食前薬」...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6FC1E02844A65C4A
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10:21使用中のTR-2000MVの除水ポンプ異常が作働した。 除水ポンプ動作を目視にて確認したところ、mo...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H701B1F351EC7499A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリン加生理食塩液を作製するにあたり500mL生理食塩液にヘパリンを1000単位、2000単位、15000単...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H816A9414BCD685EF
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析前後にベッド上で吊り上げ式体重計にて体重測定をした。目標体重より400g残った状態で終了した。除水計画に間...