事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
1169件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0004F21B26407FF5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自動車事故で頭部打撲、多発打撲、脳挫傷を受傷した患者。頭部挫傷はステープラーで縫合されている状態。疼痛があるた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H009E7D5C71FB6B9F
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
血糖高値のため、１９時前ごろに糖尿病内科主治医より翌日の０時と３時に血糖測定、インスリンスケールを追加するとい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00AA11517D8360F0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時半に24時間で滴下するKCLとヘパリンの入った点滴（500mL）をつないだ。休憩後13時半頃、他の看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00F4E1F9F5FA44D2
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定時血糖チェックと食後にインスリン投与の指示がでていた。食事量にむらがあるため、食事量によってインスリン量を変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01435B9602DB3E4F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン投与時間を夕食後から２２：００に変更の指示を受けたが、口頭指示をオーダーに入力しなかったため無投与と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0157FF11F73A0D4E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤看護師から申し送りを受け、4人の申し送りをまとめてもらったためモニターの確認はあとになってしまい、申し送り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H017E77F004086E4B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急外来のベッドからCCUベッドへ移動後、ハミルトンの耐圧ピンホースを中央配管へ接続する予定であったが、ベッド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01EADF89D5338999
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食前血糖136でインスリンスケールでは、食事量によって指示投与量が違うため、食後食事量の確認を行った。食事摂取...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H024D7B8599DCC904
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬(降圧剤、抗不整脈薬、高脂血症用剤）を食後に内服中であった。術当日から血圧低下あり、術後1日目朝の血圧を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H025957C5FD508A55
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血圧低下にてDOAの指示あり。患者には右上腕よりPICC（ダブル）、右前腕に末梢が留置されていた。PICCから...
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