事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E58B04FB6DF748C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は他院受診のため18時まで外出許可がでていた．帰室時すぐにモニター装着しようと思ったが更衣し始めた．しばら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12A8267E0DCB5D6D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右MCA・ACA領域，左MCA領域心原性脳塞栓症で入院され，再梗塞や左下肢にDVTを起こした患者．19時に娘よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A449E3342400EBD
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気切患者の酸素準備時、蒸留水を接続し加湿した。人工鼻をつけている気切患者に加湿をすると閉塞の恐れがあることは知...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BF63E9E33993A24
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素流量設定間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4877861C8768129B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
マキシマイザーペンダントカヌラで酸素4L投与中の患者に，携帯用酸素ボンベの使用を始めた．しかし，酸素ボンベの設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A6F64BD210B7E37
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
喀血のため止血剤を点滴で投与(輸液に混和して20mL/hr持続)中の患者に、夕方訪室したところちょうど輸液ポン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B917A2FA976E056
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
失神の原因精査中であり、ループレコーダーを植え込み後2日目の患者。担当医により圧迫テープを除去された。その際、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H701385A4612F4E01
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の呼び込み最終確認で、撮影前に再度呼びかけたが違うと拒否がなかったため他の人の名前で撮影してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7440CE0BD25AD91D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
点滴台がなかったため、差し込み点滴棒を使用。ポンプは重く不安定。他看護師に指摘され気付く。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H832422C80043F9C8
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
植込型補助人工心臓装着中の患者で機器の管理を看護師にて行っている。就寝時、据え置き型バッテリーに変更する際、充...
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