事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39CB6E93A640FFAA
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
頚椎椎弓形成のオペ中にサージエアトームを使用した。 サージエアトームのコードは、術野で使用する分をガーゼで縛っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3CE7D6811A6F437D
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳外科の開頭手術の際に、リュウエルのサイズを替えながら使用していた。最初に使用していたリュウエルを再度使用しよ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5AA2CBC353463691
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸状態の悪化に伴いBiPAP装着目的でHCU転棟される。長日勤から夜勤に引き継ぎ後、患者よりNsコールがあり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E4CE368D8DC0E84
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9E4EB712067B653D
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左橈骨遠位端粉砕骨折にて骨折観血的手術実施。インプラント挿入のため、借用器具使用していた。同患者が、約10ヶ月...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAABB370D5E00DD6C
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PAIVS、PFO、右室低形成、類洞交通にてICU入室中。手術後にペーシングリード留置され、約2ヶ月後〜AAI...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBEA75D9B51F529AF
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は低酸素脳症で左下肢創外固定があり、昼食前にリクライニング式車椅子に移乗させるところであった。健側下肢に車...