事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A829FD6EACBBAE4
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
中心静脈点滴を留置中であった。側管から循環作動薬とプレアミンＰ、イントラリポスを投与していた。ルート交換日であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DE8ED139DD3603D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
来室時に酸素ボンベの残量とボンベが開いているかを確認したところ、酸素ボンベの栓が開いていないことを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FF8FF581ACB9622
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１４時頃、間質性肺炎、ＣＯ２ナルコーシスで入院された。酸素２Ｌ鼻カテで投与中であるため準備し、外来からのボンベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EF606F9555DDCBA
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
整形外科のスクリュー挿入の手術中、医師の指示したスクリューをドライバーで把持し手渡そうとしたとき、スクリューが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3960695951003EDE
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プリセプティの指導にて、透析開始後の確認として血流条件を合わせていなかったことを確認していなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5300440C1CB4850C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鼻カテ酸素使用中の患者。 日勤看護師２名で２５⇒２３％への酸素減量指示を看護師２人で確認し、減量した。その後、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55A7ACC4A177B309
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
分層植皮の手術にて採皮の際使用するメッシュ板を主治医と口頭で1.5倍を使用することを確認した。再生品の6倍メッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68564EF90737EC35
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始直後カリウム用の採血を採り忘れたため、一時ポンプ回転中止し穿刺針から採血した。再度回路を接続し透析を開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H788BABE0BD29E0B3
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ダヴィンチ手術で外回り業務を担当していた。術前、試験的に頭低位にした際は手術台に問題はなかった。しかし、術中ベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7AECE6B11ADACBF4
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペアナースとともに床上で洗髪する際に主治医不在でNPPVを一時的に外して自己判断で酸素2L投与に変更した。洗髪...
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