事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA1C2C4B0E98B9E4C
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始時に患者確認ボタンを押し忘れ、脱血工程へ移行。 その結果、抗凝固剤の初回量が倍量注入されてしまう二次災...