事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00932223A41A14CC
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大動脈弓部置換術実施中に自己血回収装置を使用していた。 自己血回収装置のセットは臨床工学技士が行い、手術中の洗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0374717BCC6A935B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右被殻出血にて開頭血腫除去術10日目、呼吸器管理中の患者。 医師の指示と呼吸器の設定が異なっており記録にて指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BDA04BCBF91C884
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ｓ状結腸癌で全身麻酔の手術を受けた患者Ａ。同日に全身麻酔の手術を受けた患者Ｂ。 患者Ａの帰室する部屋にベッドサ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77BDCE6C63E9A66A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
小耳手術（含軟骨移植）をされた患者。術後疼痛に対してｉｖＰＣＡ（フェンタニル、アタラックスＰ、生食）、ＰＴＢ?...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB01F7025B3529747
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日中より２４時間ビデオ脳波が患児に装着された。部屋を移動し、その時には延長コードなどの固定はされていなかった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB6DC31C1E8624FD8
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓リハビリに参加するため患者Ａと患者Ｂが来棟した。患者Ａは病棟のモニターをつけずに来棟。患者Ｂは病棟の心電図...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB82C610A87085DFE
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10時頃、外来定位置にあるサージトロン装置がのったワゴンを目にすると、使用済みのコードと焼却用具が放置されてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC2ACE3363EB93DB0
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
モニター装着中の患者。退院時にモニターを外さず退院させてしまった。7日後の夕方に医療連携室より連絡あり発覚した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC5D75ED398E405FB
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
誤嚥性肺炎のため緊急入院し、絶飲食・補液・抗生剤投与を行っていた患者である。１週間後の退院時、病室の清掃担当者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFEF6E9A1B3EAB708
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
下垂体手術についた。手術終了後カウントを行い器械についた軟膏をガーゼで拭いた。その日は忙しくリーダーに器械はそ...
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