事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H017E77F004086E4B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急外来のベッドからCCUベッドへ移動後、ハミルトンの耐圧ピンホースを中央配管へ接続する予定であったが、ベッド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04C62E7E3D2963D3
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１６時頃、リーダーに依頼されスープレンの追加をしたが、その際スープレンの蓋が開いていることに気づかずそのまま部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3ADA57A601F565AC
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
清掃時のチェックをした際、リハビリ室の酸素ボンベの流量計のメーターが3L以上の目盛のままになっているのを発見。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H615170FF9D3C82A7
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＫＡ手術で使用する「セメントトレイ」一式を術者に渡す際、トレイごと落下させ不潔にした。 当事者はＴＫＡ（人工...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C2CBB1946C74B42
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
デイサービスにて入浴準備中咳と共にカニューレが抜けてしまい救急車で来院し、内視鏡で確認してカニューレは挿入でき...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBEC8E80C2BC8BF9A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術後入室、呼吸器バックアップ設定の１回換気量が５００ｍＬと成人の設定のまま数日経過した。バックアップ換気時換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCB576390A2D070FE
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は顕微鏡２台使用した左下肢リンパ管吻合術の手術に器械出しについていた。その際マイクロ針１本を紛失し、捜索...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFB8A087F87059030
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者が退室したため、アクシスの退床操作を行おうとしたところ、○ベッドと△ベッドの患者名が入れ替わっていた。業者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFEEA9ADCFBDD59A9
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
除水中の患者で昨日CF検査したこともあり本日体重増加が0.2kg増であった。本日目標体重が59.2kgで計0....
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