事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
43件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0497B62DA44C08BF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室よりアタラックスＰ施注量に関して確認の電話があり、２５ｍｇ施注していたことを返答し、１Ａ２５ｍｇであった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08C72EC4A031C451
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心臓カテーテル検査を午後実施予定の患者に、検査開始までにエフィエント5ｍｇ4錠内服の指示が出ていた。エフィエン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0916E72E803CF5A5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フォンタンOP後の患者。CVラインより生食500mLを30mL/hにて投与中。 9:30頃に日勤看護師が流量確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F4EE1D46215B90B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
付き添いの妻より「薬が落ちていたから飲ませるね。」と言われる。薬を確認すると朝食後薬に処方されているプレドニゾ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FAC7D4C26ACBD9A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯で朝食後薬の配薬忘れがあった。（ツムラ芍薬甘草湯１包）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2251DA2E200F9A95
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10：00頃、検温のため訪室すると朝分の抗凝固薬が不足していたため飲まなかったと発言あり。外来看護師経由で医師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25E4E7255A1DFFA8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝一カテ出棟の患者。８時に抗生剤投与し、投与終了後シリンジポンプの電源が他の勤務者によって落とされていた。日勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28393CA4226F7EC5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
両眼硝子体出血の患者で、術後で見えにくさあるため、内服薬は看護師管理となっている。配薬BOXに準備された朝食後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H383EC09A092FC202
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胸腹部置換後、脳浮腫の患者。グルコンサンKを６包分３で内服していたところを、昼、夕に１包ずつ内服させ過少投与と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B43D1CC8D292A59
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右小脳梗塞で既往歴に糖尿病がある患者。内分泌・代謝科医師の指示で血糖４検・スライディングスケール・眠前インスリ...
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