事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
43件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02AC585770D1660D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後の内服を透析帰室時に確認。 水薬があったが一目盛りのところを2目盛り内服させてしまったのを次勤務者より指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04D759566CE7589A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5：30 内服看護師管理の患者のためセットする。 7：50 食後内服薬を渡し、内服を確認。 8：00頃 バーチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H059C65FDD17B638E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受け持ち看護師と他看護師にて内服をダブルチェック。その際、半錠に割ったが、別に分ける袋がなかったため、そのまま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0692ABA9FD7273CB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
金曜日の１７時に内服薬の変更の指示を受けた。変更前の一般指示と変更後の一般指示、薬袋を見比べてフェブリクが中止...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H144431C5A20FDDB5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時持続皮下注射滴下不良となり、持続皮下注射を腹部に刺し換え20mL／Hで調節していたが、落ちムラがあり翌日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25743987EAA513C9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病教育入院患者。21時血糖測定し血糖値310であった。本来は200以下でコールの指示であったが、確認した看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H288D933DAC30AFE0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インデラルを朝・昼の分2で内服している患児。夕分の薬を組む際、時間に余裕がなく薬袋に表記してある時間で確認して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D0B6AB0D461C36D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オルメテックが中止の指示があり、4日間はできていたが、5日目処方分からは、中止されずに処方されており、指示コメ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32A4A1596AB519B3
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アムロジピン2.5mg1錠を朝・夕に内服している患者。内服薬は看護師管理をしていた。朝の内服が中止となった。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H378317EE211C880F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術当日。今朝から抗生剤の内服をしたか確認すると「昨日の晩から飲んだよ。」と返事あり、薬袋に残っている残数を確...
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