事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0004F21B26407FF5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
自動車事故で頭部打撲、多発打撲、脳挫傷を受傷した患者。頭部挫傷はステープラーで縫合されている状態。疼痛があるた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020D89BC346E4847
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜看護師より、朝分バイアスピリンの内服は当直Drに確認し、採血結果にて決まる・内服必要時はDrから指示が出る...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H024D7B8599DCC904
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬(降圧剤、抗不整脈薬、高脂血症用剤)を食後に内服中であった。術当日から血圧低下あり、術後1日目朝の血圧を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04AF8CAB2DED85A6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
食事摂取量をみて食後打ちしている患者。ワークシートにも食後打ちの記載がされていた。受け持ちの日の朝に情報収集し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05F7B58EFC0F88EB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
元々内服介助Aで看護師管理していたが、日勤者より頓服のロキソプロフェン60mg、レバミピド100mgは本人管理...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A4ED91EA344851A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F3F74D6983CE1A7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
寝前薬ブロチゾラムOD錠0.25mgの渡し忘れ。夜間不眠の訴えあり、寝前より定期内服が開始していた。開始4日後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H112105A34399A30A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤、長日と受け持っていた患者。昼・夜とビオラクチスの内服があった。実施入力画面上では「ビオラクチス・ラックビ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H142E1BC272596843
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法目的で入院。翌日からGC療法4クール目が開始となった。糖尿病の既往歴があり、内代でフォローしている。入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1613BEC99299819F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
多発性骨髄腫にて、R?D療法行なっている患者。レブラミドが定期処方で処方されていたが、薬と処方箋が薬局に置いた...