事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H025957C5FD508A55
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血圧低下にてDOAの指示あり。患者には右上腕よりPICC（ダブル）、右前腕に末梢が留置されていた。PICCから...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0593421002A3152D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16：30、ドブタミン2γをPICCのピンクのカテーテルより投与中の患者から、浴室にて「お風呂上がったので、着...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D5359EBF26E9560
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大建中湯をEDチューブから注入すべき所、胃管から注入してしまった。注入後クランプの開放ができていなかったことか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EC493E627072386
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始時、抗凝固剤のワンショット5mLを入れ忘れてしまった。ダブルチェックもされておらず、開始30分後チェッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H64F5B8A326FAF052
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心房細動のため、DC施行前。イソゾールにて鎮静を図る際、イソゾールを注入した注射器を、接続したままにしていたた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69A33FDBEC7AB279
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9：30に点滴交換のため本ルートの点滴とセフトリアキソンナトリウム静注用0．5ｇをルートにつなげ滴下開始。10...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H759756B4B2304CF1
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラシックスを静注する際、末梢ルートが2本あり、投与すべき末梢ルートと違うルートから投与してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H789B7738157017B1
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師指示で疼痛時のブスコパンのivの指示があり、看護師２人でダブルチェックし、投与したが、その後、他スタッフよ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7B659A09F28F5151
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・BP100/以上時のみミカムロ錠を内服する予定の患者が、BP100/以下で内服してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8818E745E62E1D5F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者から去痰薬を希望されたため主治医に処方を依頼した。主治医は吸入のビソルボンを処方したが内服できる患者であっ...
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