事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10C121CBE54EF255
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ICTラウンド時、除菌クロスの容器にセイフキープが入っていた。(実際にしようしていた)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A580C301B6F3B3C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続点滴が終了したため交換しようとすると、ソルアセトF500mLが実施されているはずがヴィーン3G500mLが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4FE6D76D2C91D81B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時から翌日0時まで24時間で持続点滴(ソリタT1号500mL)を行っている患者。準夜帯で点滴を交換したが、点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C56CB97D036A3E5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミエロとブロックをする予定で看護師が、検査前に必要物品を滅菌トレイにすべて出していた。その後、医師が滅菌トレイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H94E5D9282EF7D22C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
6:50、7:50、8:20に白内障術前のTPD点眼の指示があったが6:50、7:50の分をサンドールで点眼し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA2F61CB6A40D842F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
利尿剤の中止指示が出た。内服薬は一包化されており、4種類の薬剤が返品箋に印字されていた。一包化された薬剤の中に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA510E96759D85E20
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
23時ナースコールあり、頓服を希望したため患者のカルテを開き、必要時指示を看護師2名で確認し、1ブロチゾラムO...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB24FB41E588A448B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
腰椎圧迫骨折にて入院中の80代の患者。既往に脳梗塞と糖尿病があり胃管より経管栄養、ノボリンにて血糖コントロール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB5088BF37AB19451
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
消灯を過ぎても入眠せず、体動が活発になってきたため、リーダと相談しこのまま体動が活発になるようならば不眠時の頓...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB80C489846B4207F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
抹消持続点滴にてメインにソルデム3Aと側管からミルリノン、アンカロン、ヘパリンが流れており、本日医師の指示にて...