事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D12FFE037947252
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
側管点滴レミナロン・大塚糖液500mL 10時?22時まで投与予定だったが、滴下速度が速く11時30分の時点で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14B4D9403EC6FE87
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29B526E2252CD943
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は24時間持続点滴を行い、ポタコールR輸液を42mL/時間で投与していた。14時に点滴確認を行い、1時間後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DEC69E987DF074D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日の23時20分の巡視時に患者の所に訪室すると、点滴にクレンメが全開になっており、補液が落ちきっているのを発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2FB8DCFD65F86AF2
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時にレミナロン、5%大塚糖液を22時に終了するよう臥位の状態で調節し、CVカテーテルにつなげた。13時に訪...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E9A1AA336D9A101
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ハルトマン500mLを83mL/hで投与中であったが、予定より2時間早く投与終了し、急速落下投与となった。刺入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4AA545332A1C6839
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
・21時に交換したビーフリード500mL 40mL/hが3時間31分で全て滴下してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5CBB21AE5E954373
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
分娩室における分娩促進の際に、投与開始量が院内ルーチン量(5mL/h)より多い量で開始された。 子宮口が全開す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H67857FD6BA3D4BCD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
・ビーフリード500mLを20mL/hで滴下する指示だったが、輸液ポンプを使用しておらず1時間半で300mL滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H72C3A90C3280FBAC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
・ソルデム3A 1000mLを40mL/hで滴下のところ、90mL/hで滴下してしまった。