事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F020E74BD1B75FD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
両眼白内障の手術目的で入院した。既往歴に認知症があり、入院前は施設入所していたことから持参内服薬は看護師管理し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H231132D788B1772C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はセレコックス2錠2×朝・夕の処方であったが、看護師は朝に2錠配薬していた。夕食後、患者から「痛み止めの薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5AC82ACA6AF60412
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後の内服確認は終えていた。20時30分に眠剤内服の確認のために訪室すると「飲むのを忘れていたから、今から飲...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H88178E60A5E2CBB1
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
自発呼吸がないが意識がある患者への挿管時にセルシン静注の指示があり施行されていた。その2時間後に主治医がセルシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD3C472A7FED918B5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
・エディロールカプセルを重複投薬してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE41C56CCB1A673EE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤管理指導あり、担当薬剤師より患者がアンコチルとフルコナゾールを重複投与していたと報告を受ける。患者からアン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEB10F566D582108A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
髄膜腫の術後6日目の患者。術後より内服薬看護師管理となっていた。配薬のケア予定となっていたため、夕食後配薬を行...