事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C7FFC5B9839C97E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
不整脈治療中の患者。朝夕でタンボコール内服中。退院前のため、医師から内服自己管理をしていくように付箋での指示が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1ABF1142D4E5F7C4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ハーセプチン+パージェタ+ドセタキセル2クール目2日目の患者。2日分のデカドロンを患者に配薬済みで、自己管理で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27DBE0A0ADB94A85
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕から内服開始のTS‐1を朝から内服してしまった。日勤受け持ちの看護師(前日も日勤受け持ちであった)が朝内服し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B25999089C348D5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
弁置換後で内服は看護師管理中、ワーファリン内服中の患者。 ワーファリン量の変更指示があり、処方があがってこない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31503778A5FD98CD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
スピリーバ・アドエアを吸入している看護師管理の患者。スピリーバ起床時、アドエアは朝・夕の指示であった。付箋に「...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35DB4859A76CB4D7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後に、1日BOXの昼食後分の内服薬を内服した。指摘され「あれっ、食べる前は朝って分かってたのに、食べたら昼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A04686D44C88D55
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
月・水・金の曜日指定薬を服用していた。薬袋に曜日に記載に横に、日付を間違って記載し、土・月・水の服用になってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D43CEAE66F5A5E7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナースコールがあり、間違えて昼の薬を飲んでしまったと本人より報告を受ける。詳しく内容を聞くと、患者は朝食後の薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F87084034F118EC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術は整形外科手術2例目のオンコールであり、手術室からの連絡でプレメディをすべきであった。しかし、当事者はOP...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H600441555A650361
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後のメイアクトMS錠を1錠を配薬しなければならなかったが、経膣分娩の児受けに入り、患者に配薬することを忘れ...