事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0746CFD935319BDD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
・手術時に使用するためボルベン輸液6%の薬包を開封したところ薬液が漏れているのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09E74ED6C17FCFAF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
・救急外来で処方された抗菌薬を渡し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C45102685AE1BF5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時過ぎ頃に病棟に上がった際、医師よりアミカシン注をオーダー、外用法にて使用すると言われ、後で看護師が薬局に取...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ED57BAD3989F6E3
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬保管場所が変更されていたが、そのことを知らずに以前の持参薬保管場所に持参薬がないことを確認して、同日転棟...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10727A8AB9AE6B35
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食前レベミル6単位+ヒューマリンR固定打ちしていた。夕方内代医師より翌日からヒューマリンR固定打ち中止し各食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H120C55B50E92F766
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
外リンパ瘻で入院中の患者。現在内服管理Bで薬袋は看護師が管理している。 15:00 頭痛あり、ロキソプロフェン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B61FB9E6A094C51
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬時に残が少なくなっている事を感じ、残薬ありますカードが入っている事を確認したが配薬カートの後方にブロチゾラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3502B764412396BB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日抗癌剤(パクリタキセル)投与指示あり。薬剤が届いたときにリーダーはフィルター付きのルートをいっしょに用意し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43F79AA798EEBFE1
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯の最終で点滴の実施入力確認時に、12時の抗生剤を実施していないことに気づく。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44FF22C2EB5C50AA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術開始後、麻酔科医よりフェンタニル2Aを吸薬するよう指示を受けた。吸薬中に主治医より体位変換をすると声がかか...