事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D7CC1B969B5F1B6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
日中補液と抗菌薬類等の点滴を実施している患者を受けもった。日中投与する可能性がある薬剤をトレーにまとめて置いて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H201433FB20D82DF6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
外泊中の患者。看護指示で「○/△夜勤の方へ:翌日19時まで外泊中です。就寝時薬は部屋に配薬をお願いします。帰院...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25EB6A2B1B6E8382
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方に合わせ火曜日に入れてあることが多い残薬ありカードが月曜日に入っていたことに疑問を持ち患者の処方箋と配...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2ECE01739BB9805B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時半ごろヒューマログの定時打ち(昼・眠前)単位数の変更指示あり、指示コメントと注射オーダーを確認していた。し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H63BA4D6ACD5AD0EB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来にてゾラデックス3.6mgを実施し、次の外来時はゾラデックス10.8mgする予定にてDrは伝票を書き、Ns...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H701B1F351EC7499A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリン加生理食塩液を作製するにあたり500mL生理食塩液にヘパリンを1000単位、2000単位、15000単...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB133D8BC9DF4608B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院前は薬を自己管理していたが、胃カメラのため6時にディオバン、テノ-ミン、ラシックスの3種類内服する指示有り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD1639CE01714034C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時33分準夜看護師が今日内服する夕の薬を確認するとツムラ五苓散エキス顆粒2.5g1包とレパミピド錠100m...