事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A152026240CAD7F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時に投与する抗生剤(チエナム)を看護師2名で照合し作成したが、ベッドサイドに行き患者に投与する前にPDAで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H231B69FAE8540334
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後の加療でユナシンSキット静注用3gを8時間毎に1日3回、0時・8時・16時に毎日点滴していた。患者は朝9時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H531CA8130E5441E0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院した患者の持参薬の配薬を依頼され、鑑別用紙等を見ながら行い1日分薬箱へ配薬し病棟へあげた。昼食後患者へ薬を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C6B810CA506BC22
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
右ICOに起因する脳梗塞にて入院中の患者。持続でテルモ生食500mLを40mL/hで投与中であった。指示コメン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB2ABC8929FF37448
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術のため前日朝からオルメテック内服中止の指示をカーデックスで深夜勤務で確認した。患者は内服自己管理していた為...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBB428A77DFDC478A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
食前ノボラピッド固定打ちであったが、ノボラピッドは食後と思い込み食前に投与しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE0E9F57B0763092C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の注入前に血糖測定と固定のインスリンを注射するのを忘れてしまった。注入開始後に他のスタッフが血糖測定し、固定...