事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H169D40F2BAD8582F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者の手術後、医師が記載した麻薬注射せんを当事者１が返却麻薬と合わせて処理した。その際に、麻薬注射せんに医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33B4C6FEDC62410A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1：50頃、切迫早産の診察介助に付いた際に、処置室冷蔵庫前にホルマリン1個が放置されていることを発見した。劇毒...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58F1F46E80177A96
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬内服確認の記載欄に「とめ」と記載あり、他科受診の際に医師が内服していないと勘違い。看護師が内服継続をして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6CCD7F73605A7B4B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・ビソノテープを紛失した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A61080B60B570E2
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬の取り扱いは初めてであり、リーダーに確認し、麻薬の保管の仕方や管理の仕方について指導を受けた。麻薬であり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA0BF45CFDE63AA0B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
バンコマイシン１Ｖを溶解中に倒してしまい、４回分のうち、２回分破棄となってしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB5B4FE1B3D69FBED
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬の鑑別の際、患者家族の目薬が混ざっているのに気づかず、患者本人の持参薬として鑑別報告書を作成してしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC16F38D999609FD1
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析中の患者。バンコマイシン1g/dayが開始された。その後毎日投与され、3日後には血中濃度はトラフ値で39....
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDB4C90A8270099EE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時締め切り薬剤の注射室バーチカルからの搬送時、SCU病棟患者の内服薬が全て搬送されておらず、当該患者の薬剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF073A52F09409A40
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬の分包品が入っていた薬袋にグラクティブ錠50mgが記載してあったため、グラクティブ錠50mgが分包されて...
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