事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12CA01A5F71E921C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射薬監査後に病棟Xの患者の注射薬一式を、誤って病棟Yの注射薬カートに入れてしまった。注射薬カート払出時の最終...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B7ECB347E190400
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1は翌日分のTPN調製を行っていた。当該患者のTPN内容の中にヒューマリンR注32単位の指示があった。ヒ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37C3E6CA52E2D287
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方調剤を病棟担当者が他の薬剤師に依頼、その薬剤師はなぜか定期処方箋の定期と記載されているところを臨時と書...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39366782A487104C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
該当患者2名の調剤を当事者2が行い、当事者1が監査した。翌日に病棟看護師が患者1のセファゾリンNa点滴静注バッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CCC29DAEF0652DF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
17:15 母親にフローラン作成・更新してもらった後片付けを遅出看護師に依頼したところ「(0.5mg)フローラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F18D6CC4EE52A88
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
TPNにインスリンを入れる場合、ごく微量なのでダブルチェックをして入れている。入れた後も、入れたという印として...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6201ED8878D96AD9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は、当該患者の1包化された定期処方薬を監査した。その中の1包に処方にないセロケンL錠120mgが1錠混入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAAF6BBA3C02E9B8B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
BPA患者の圧バック作成時、ヘパリン禁の患者の圧バックをHCUストックから生食500+ヘパリン1ccで作成した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE073F6214B6735B6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1は、錠剤の粉砕で秤量ミスをし、秤量し直したが、秤量ミスをした薬と秤量し直した薬の両方を薬袋に入れてしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE98E0325FF8D3DB3
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
メネシット錠が7日分処方されたが、在庫不足で先に2日分を病棟へあげた。翌日薬剤が納品されたとき、他の薬剤師から...