事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EE04A07054915F0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
チラーヂンS錠50μg半錠予製の処方に対して、プレドニゾロン錠5mg半分予製をとって調剤してしまった。鑑査で発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1101B68F6087453D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵炎治療中の患者に、夕よりエレンタール内服開始の指示・処方あり。夜勤帯になってもエレンタールが病棟になかったた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14EB762FC7B1E421
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
休日の注射薬定期払い出し業務中、薬剤師Aが集計表に従って薬剤を集めていたところ、グロベニン-I 2500mgを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19925EE625537D65
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
カンデサルタンを調剤するところ、カルデナリンで調剤をしてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EAE45D99E501CAB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
土曜日の日直時、臨時注射の取り揃えの際に、ヘパリンNa注5000単位/5mLを10Vを取り揃えるところを、誤っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H370FFBAD9C325850
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ツムラ107を取るところを誤ってツムラ117を取ってしまった。鑑査の薬剤師が発見し、患者に渡る前に正しい物と交...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37E0A2C96750FEF8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯に入院されたた患者指示を確認し病棟定数より点滴を看護師が詰めたが思い込みをしていたためソリタ?T3(20...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4609DAB76A568101
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該患者の退院処方でテグレトール錠100mg 2錠/1日2回朝夕食後で処方されていたところ、テオドール錠100...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4DBA1FF3C9275B4B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
シロスタゾールOD錠50mg「サワイ」が処方されていたところに、プレタールOD錠50mgを調剤し、そのまま病棟...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F149566D23E2939
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の点滴を、点滴番の看護師が確認し、チェックし確認OKです。とあったため看護師が調剤したが、昨日中止になってい...