事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DE4CAEE1F2E93F8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
BS７８であったため必要時指示でBSスケールを確認した。BS80〜の欄をみて、７０以下の場合にはブドウ糖10ｇ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FC75FEBDF58773E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫にてＲ?ＣＨＯＰ２コース目目的にて入院。ケモ終了に伴い本日退院された。退院の際に退院時処方に加え、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4215C030C24AD58B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師はオーダー画面ではユナシンの指示を出したものの、カルテにはスルペラゾンと記載していた。指示を受けた当日、そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A8BD36D5C37D72F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・ビオフェルミン1.0ｇを削除し、ビオフェルミン2.0ｇに変更したが先にとどいた1.0ｇが投薬されてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H805B6A93BC979605
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
白質脳症の患者。脳病変を確定診断するため、他院にて脳生検予定であった。退院後、他院に入院した後に、主治医より手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8FD5A13A49FC4093
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴末梢メインエルネオパ2号輸液 1500ｍＬにモルヒネ塩酸塩注射液に混注しなかった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB19713B8F9552ADA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セフメタゾールナトリウム1ｇバッグをミキシング施行した看護師に指示書との確認を依頼された。1キットだと思い込み...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC84F3207CE38D797
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴でフェンタニルを２ｍＬ／Ｈで投与している患者。疼痛時のレスキューとしてフェンタニル２ｍＬを使用している...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD2FE8C66FC64D135
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抜歯、抜歯後感染予防と疼痛緩和目的に抗生剤、鎮痛剤処方。患者に上手く伝わらず、また会計でも処方は言われなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDDAA00D9081AC527
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術後の麻薬返却作業を麻酔科医師と行う際、麻薬注射箋の患者氏名が間違っている事に気付かず、そのまま確認印を押し...
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