事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
40件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H152B6B6A2E310857
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食を患者が食べ終わる頃に、朝食後薬を配薬していた看護師から朝食前に配薬するフロセミド錠２０ｍｇを配薬し忘れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H183F268941703070
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
川に入水していたところを発見され入院となった患者。入院直後心房細動も認めている。持参薬でアンプラーグを内服して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18FDE123EBDD6D26
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者の夕食後薬を確認する際、タンニン酸アルブミンの残薬が１つ多いことに気づく。患者に確認するも、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20D6787344C22FD8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８時、２０時に３錠ずつオキシコンチンを内服している患者。１０時半頃患者が立ち上がった際にシーツの上にオキシコン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31027AB5DC4BA3FB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院した患者の、退院処方の渡し忘れあり。翌日深夜帯看護師が発見し、渡し忘れが発覚する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33A8A11EEFAC70F2
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビーフリード輸液１０００ｍＬ、ブドウ糖注２０％２０ｍＬ２Ａ、１０％塩化ナトリウム注２０ｍＬ２Ａ混合の本体点滴が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H492D85F130C663EE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
産褥２日目の昼で処方分のメイアクトが終了し、飲みきりだと思い、続きの処方の有無を確認をしなかった。翌日、カルテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52A48CB21AEEF831
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師管理である寝前の内服薬（ジプレキサザイディス５ｍｇ２錠）の配薬忘れを次勤務者が発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C66CDBF0679A7A8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
次の勤務者が配薬車を確認時、定期薬と開始薬の薬袋がまとまっていなかったため確認すると、当日朝開始のクラビットの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D1C79E8F15E3E25
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時、22時に指示簿にワーファリン含め内服開始と記載あったため、看護記録に申し送り15時26分に指示受けする...
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