事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
53件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09DC524FBFD68B9B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11:00、個人用透析装置の除水ポンプ異常が作働した。装置内部を確認すると、除水ポンプが固着して動作していなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A829FD6EACBBAE4
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
中心静脈点滴を留置中であった。側管から循環作動薬とプレアミンＰ、イントラリポスを投与していた。ルート交換日であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DE8ED139DD3603D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
来室時に酸素ボンベの残量とボンベが開いているかを確認したところ、酸素ボンベの栓が開いていないことを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E58B04FB6DF748C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は他院受診のため18時まで外出許可がでていた．帰室時すぐにモニター装着しようと思ったが更衣し始めた．しばら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FF8FF581ACB9622
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１４時頃、間質性肺炎、ＣＯ２ナルコーシスで入院された。酸素２Ｌ鼻カテで投与中であるため準備し、外来からのボンベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12A8267E0DCB5D6D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右MCA・ACA領域，左MCA領域心原性脳塞栓症で入院され，再梗塞や左下肢にDVTを起こした患者．19時に娘よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A449E3342400EBD
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気切患者の酸素準備時、蒸留水を接続し加湿した。人工鼻をつけている気切患者に加湿をすると閉塞の恐れがあることは知...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EF606F9555DDCBA
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
整形外科のスクリュー挿入の手術中、医師の指示したスクリューをドライバーで把持し手渡そうとしたとき、スクリューが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F44B2A8366D111D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
コアヒビター+ブドウ糖100mLを24時間持続で輸液ポンプ使用中。42mL/Hで投与しており、完了は635mL...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3960695951003EDE
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プリセプティの指導にて、透析開始後の確認として血流条件を合わせていなかったことを確認していなかった。
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