事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件

1/2
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E31F756D49F73A4
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤担当看護師は、9時頃に検温を行っていた。同じ時刻に薬剤部より抗生剤が届き、夜勤明けの看護師が抗生剤確認・作...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2286AF35C4D90F38
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
試供品として外科の手術に超音波凝固切開装置(ハーモニック)を業者立ち合いの元使用する予定があった。 器械出し看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3CA5F724CCCDB96E
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの酸素が不足したため、患者が呼吸困難になった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D78CAECD11105FC
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
一般病棟に転棟し、担当看護師が点検を行ったときに電池が入っていないことが発覚した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H434FE9C33D14FAB0
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
設定条件間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H458E0C2EE3776EB7
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳外科手術で使用するMIDASREXの滅菌準備を夜勤帯で行った。その際に、ディスポ物品であるカッターがついたま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4838DCD5E111502A
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
AF・心不全にて入院中の患者。処置室にてDC施行。DC後酸素投与の指示あり,部屋の酸素を準備して帰室時に壁に装...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48700290440AA1F7
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
くも膜下出血にて緊急入院され血管塞栓術施行された鎮静・挿管中の患者。 手術より帰室時、医師が人工呼吸器に替えよ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H767FE5C3B498FF9A
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
従来の人工心肺使用OPEは人工肺、リザーバー、遠心ポンプが一体化されたキットを使用する。 しかし、脳分離体外循...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C2D4487A97EDCA2
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リード挿入の依頼があり、病棟から入室時にジェネレーターも持ってきた。カテ室のものを準備していたが、持ってきたも...