事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00932223A41A14CC
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大動脈弓部置換術実施中に自己血回収装置を使用していた。 自己血回収装置のセットは臨床工学技士が行い、手術中の洗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H017E77F004086E4B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急外来のベッドからCCUベッドへ移動後、ハミルトンの耐圧ピンホースを中央配管へ接続する予定であったが、ベッド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0374717BCC6A935B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右被殻出血にて開頭血腫除去術10日目、呼吸器管理中の患者。 医師の指示と呼吸器の設定が異なっており記録にて指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1017C097AE68D0F6
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14時の機器チェックのために訪室したが、患者は家族と出棟中であった。その後15時頃に患者が家族と病棟に戻って来...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3ADA57A601F565AC
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
清掃時のチェックをした際、リハビリ室の酸素ボンベの流量計のメーターが3L以上の目盛のままになっているのを発見。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4418E044DE2815B4
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
中央放射線テレビ室にて、IVH挿入のため患者がテレビ室に到着。独歩で入室のためテレビ装置検査台を患者の座れる位...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BDA04BCBF91C884
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ｓ状結腸癌で全身麻酔の手術を受けた患者Ａ。同日に全身麻酔の手術を受けた患者Ｂ。 患者Ａの帰室する部屋にベッドサ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H615170FF9D3C82A7
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＫＡ手術で使用する「セメントトレイ」一式を術者に渡す際、トレイごと落下させ不潔にした。 当事者はＴＫＡ（人工...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67C106A35280872F
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔下で殿部の皮下異物に対して摘出およびデブリードマン手術を行った。術後の出血を抑えるためガーゼを創内に充...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77BDCE6C63E9A66A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
小耳手術（含軟骨移植）をされた患者。術後疼痛に対してｉｖＰＣＡ（フェンタニル、アタラックスＰ、生食）、ＰＴＢ?...
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