事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H144431C5A20FDDB5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時持続皮下注射滴下不良となり、持続皮下注射を腹部に刺し換え20mL／Hで調節していたが、落ちムラがあり翌日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3394126F56695C02
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝4時過ぎより上半身のこわばりが出現した。口が自分の意思と関係なく開いたままになったり、ぐっと力が入って閉じた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34BB6357760051B4
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレドニン２０mgが５日間処方されており、６日後から１０mgへ減量予定であった。６日後の朝、内服するプレドニン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D5359EBF26E9560
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大建中湯をEDチューブから注入すべき所、胃管から注入してしまった。注入後クランプの開放ができていなかったことか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EC493E627072386
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始時、抗凝固剤のワンショット5mLを入れ忘れてしまった。ダブルチェックもされておらず、開始30分後チェッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46C6DF96F0AD108C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
バイタルサイン測定のため患者のもとを訪室すると、朝食後だけに内服する薬を誤って昼食後にも内服してしまったと報告...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA20D74228B445A81
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６時頃に朝の内服を注入しに行った時、簡易懸濁で溶いて置いといたコップを患者のものと思いこみ持って行ってしまい胃...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA68B80EB380CB6B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝のラウンド時、昨夕内服のバナンを飲み忘れたことを患者から報告を受けた。昨夕ラウンド時、内服はまだされていなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB24FB41E588A448B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腰椎圧迫骨折にて入院中の８０代の患者。既往に脳梗塞と糖尿病があり胃管より経管栄養、ノボリンにて血糖コントロール...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC84557B3F4E03E66
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日の受け持ち看護師３人。良ければ退院の予定であったが、当日１２時に主治医より退院許可が出された。１３時、休憩...
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