事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H175E69E6286ED399
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
膀胱癌で回腸導管を行なった患者。15時に貼付薬の交換を連日している。本日パウチ交換のため、14時40〜15時3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55771307CA8078C3
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼に配薬をしている時、貼り薬専用の配薬ケースに「昼」と書いてなかったので、配薬する必要がないと自己判断し、貼ら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8EDB9C1CABC65CFA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯で食道癌の70代男性を受け持っていた。癌性疼痛により10時フェントステープ4mgを貼り替えている。21時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H951C6289638AEB38
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝細胞癌ターミナルの患者。癌性疼痛にてデュロテップパッチ貼布中の患者。 交換時、左腹部に貼ってあったはずのデュ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA7B92813D680D4FE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
他患者の退院準備を行っている際、預かり薬の棚を確認したところ、本日10時に退院したはずの患者の預かり薬が残って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE673605B86770EF7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
冷蔵庫管理の20時ベストロン点眼をおこない、患者のベッドサイドに常温管理の点眼薬と一緒に置いてしまった。翌朝6...