事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0004F21B26407FF5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
自動車事故で頭部打撲、多発打撲、脳挫傷を受傷した患者。頭部挫傷はステープラーで縫合されている状態。疼痛があるた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020D89BC346E4847
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜看護師より、朝分バイアスピリンの内服は当直Drに確認し、採血結果にて決まる・内服必要時はDrから指示が出る...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H024D7B8599DCC904
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬(降圧剤、抗不整脈薬、高脂血症用剤)を食後に内服中であった。術当日から血圧低下あり、術後1日目朝の血圧を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02AC585770D1660D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後の内服を透析帰室時に確認。 水薬があったが一目盛りのところを2目盛り内服させてしまったのを次勤務者より指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04D759566CE7589A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
5:30 内服看護師管理の患者のためセットする。 7:50 食後内服薬を渡し、内服を確認。 8:00頃 バーチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H059C65FDD17B638E
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
受け持ち看護師と他看護師にて内服をダブルチェック。その際、半錠に割ったが、別に分ける袋がなかったため、そのまま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05F7B58EFC0F88EB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
元々内服介助Aで看護師管理していたが、日勤者より頓服のロキソプロフェン60mg、レバミピド100mgは本人管理...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0692ABA9FD7273CB
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
金曜日の17時に内服薬の変更の指示を受けた。変更前の一般指示と変更後の一般指示、薬袋を見比べてフェブリクが中止...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0749B90D55AB6CC1
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08C72EC4A031C451
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
心臓カテーテル検査を午後実施予定の患者に、検査開始までにエフィエント5mg4錠内服の指示が出ていた。エフィエン...