事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1109DE2C75498A4C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
12:30オンコール予定の手術患者。10:00に点滴開始し指示通り150mL/hにて実施。オンコールOPEであ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14B4D9403EC6FE87
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A580C301B6F3B3C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続点滴が終了したため交換しようとすると、ソルアセトF500mLが実施されているはずがヴィーン3G500mLが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29B526E2252CD943
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は24時間持続点滴を行い、ポタコールR輸液を42mL/時間で投与していた。14時に点滴確認を行い、1時間後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DEC69E987DF074D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日の23時20分の巡視時に患者の所に訪室すると、点滴にクレンメが全開になっており、補液が落ちきっているのを発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E9A1AA336D9A101
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ハルトマン500mLを83mL/hで投与中であったが、予定より2時間早く投与終了し、急速落下投与となった。刺入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4AA545332A1C6839
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
・21時に交換したビーフリード500mL 40mL/hが3時間31分で全て滴下してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E36ED38B5F75EC0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
中止薬剤を返品行わず、注射台に置いていたため、誤って準備し投与してしまった。 しっかりと確認を行っていなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H537A8089362FBC52
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
4時にメイン交換実施後,実施入力画面を開き確認を行った際、前日21時の時間薬であるラジカット投与忘れを発見した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H67857FD6BA3D4BCD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
・ビーフリード500mLを20mL/hで滴下する指示だったが、輸液ポンプを使用しておらず1時間半で300mL滴...