事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
46件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H076663AA13B46C13
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日にＥＵＳを施行した患者で、翌日朝にブドウ糖５％２５０ｍＬ＋エフオーワイ注１００ｍｇ２Ｖを３時間で投与と指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A4ED91EA344851A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D12FFE037947252
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
側管点滴レミナロン・大塚糖液500mL 10時?22時まで投与予定だったが、滴下速度が速く11時30分の時点で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A51DD053C807133
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
輸液ポンプを使用せずに単味で投与されえていたが、途中HuRが混注された。その後も自然滴下で投与したが、２ｈで３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25E4E7255A1DFFA8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝一カテ出棟の患者。８時に抗生剤投与し、投与終了後シリンジポンプの電源が他の勤務者によって落とされていた。日勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26E4E015AC66A8D0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンスケールの指示間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33A8A11EEFAC70F2
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビーフリード輸液１０００ｍＬ、ブドウ糖注２０％２０ｍＬ２Ａ、１０％塩化ナトリウム注２０ｍＬ２Ａ混合の本体点滴が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43F79AA798EEBFE1
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯の最終で点滴の実施入力確認時に、１２時の抗生剤を実施していないことに気づく。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48BFB401C5AA8100
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室にて膵体尾部切除術を施行していた。 13時頃、アセリオを投与の際、本来つなぐべき末梢静脈ラインではなく中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D0F1E187221C8B9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時15分に他看護師がシリンジポンプのアラームを聞き、患者の部屋を訪室すると長女がシリンジポンプの流量設定の...
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