事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
53件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0497B62DA44C08BF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室よりアタラックスＰ施注量に関して確認の電話があり、２５ｍｇ施注していたことを返答し、１Ａ２５ｍｇであった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04AF8CAB2DED85A6
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食事摂取量をみて食後打ちしている患者。ワークシートにも食後打ちの記載がされていた。受け持ちの日の朝に情報収集し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H142E1BC272596843
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法目的で入院。翌日からＧＣ療法４クール目が開始となった。糖尿病の既往歴があり、内代でフォローしている。入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H211B37B8CF650F28
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
スライディングスケールを以前行っていた患者であると思い込み、中止にもかかわらず実施した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25743987EAA513C9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病教育入院患者。21時血糖測定し血糖値310であった。本来は200以下でコールの指示であったが、確認した看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25AD80C93B23363B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＤＭコントロール目的にて入院となった患者。入院初日各食直前のインスリンと、スケール打ちは併用とＤｒカルテ（指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27BBCB547E3AE00C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後５日目の患者に、９時に投与するクレキサン皮下注射の医師からの一般指示が指示止めとなっていた。医師指示を確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H339409E8DB48AAEB
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期インスリン指示の他にスライディングスケールを併用していたが、受け持ち外の看護師が血糖チェックを実施した際イ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B43D1CC8D292A59
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右小脳梗塞で既往歴に糖尿病がある患者。内分泌・代謝科医師の指示で血糖４検・スライディングスケール・眠前インスリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47E9E1E05677FF5A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病で血糖コントロールを食前血糖値でスライディングを行なっている患者。意識レベルはＪＣＳ３〜。看護師の声かけ...
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