事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02E51D95AFA2FF2C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院患者における注射個別セット業務にて同一患者の注射ケースがある場合には一つにまとめることとなっていた。同姓同...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H091509FC204AC8BE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左大腿骨転子部骨折受傷後で、手術を控えている患者。採血上ＣＲＰの上昇あり、肺炎予防のため抗生剤点滴を投与してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12CA01A5F71E921C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射薬監査後に病棟Ｘの患者の注射薬一式を、誤って病棟Ｙの注射薬カートに入れてしまった。注射薬カート払出時の最終...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14EB762FC7B1E421
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
休日の注射薬定期払い出し業務中、薬剤師Aが集計表に従って薬剤を集めていたところ、グロベニン-I 2500mgを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23722039A31FE85B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
黄斑円孔出血にて手術目的にて入院中の患者。糖尿病にて自己にてインスリン注射されている。 朝より内分泌Dr指示に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B7ECB347E190400
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１は翌日分のＴＰＮ調製を行っていた。当該患者のＴＰＮ内容の中にヒューマリンＲ注３２単位の指示があった。ヒ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33849F1DCA96980F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師が患者指示点滴ミキシング時に、生食１０ｃｃ二本、フラッシュの指示あり。フラッシュ用をとらずにつめてしっま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37E0A2C96750FEF8
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯に入院されたた患者指示を確認し病棟定数より点滴を看護師が詰めたが思い込みをしていたためソリタ?Ｔ３（２０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39366782A487104C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
該当患者２名の調剤を当事者２が行い、当事者１が監査した。翌日に病棟看護師が患者１のセファゾリンＮａ点滴静注バッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CCC29DAEF0652DF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17：15 母親にフローラン作成・更新してもらった後片付けを遅出看護師に依頼したところ「（0.5mg）フローラ...
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