事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBB62D891BAEAC2B5
発生年月: 2015 / 06
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺高血圧にて、フローラン持続投与中の患者。21:30頃アラームが鳴っているとナースコールあり。確認すると「ドウ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB6DC31C1E8624FD8
発生年月: 2015 / 06
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心臓リハビリに参加するため患者Aと患者Bが来棟した。患者Aは病棟のモニターをつけずに来棟。患者Bは病棟の心電図...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4418E044DE2815B4
発生年月: 2015 / 06
事例の概要:医療機器等
事例の内容
中央放射線テレビ室にて、IVH挿入のため患者がテレビ室に到着。独歩で入室のためテレビ装置検査台を患者の座れる位...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB01F7025B3529747
発生年月: 2015 / 08
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日中より24時間ビデオ脳波が患児に装着された。部屋を移動し、その時には延長コードなどの固定はされていなかった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5299AB3DB75BF522
発生年月: 2015 / 05
事例の概要:医療機器等
事例の内容
23時20分頃 ミルク注入前に吸引施行すると啼泣しSPO280台前半まで低下する。医師の指示通りFIO2を上げ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D78CAECD11105FC
発生年月: 2015 / 05
事例の概要:医療機器等
事例の内容
一般病棟に転棟し、担当看護師が点検を行ったときに電池が入っていないことが発覚した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H701385A4612F4E01
発生年月: 2015 / 05
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者の呼び込み最終確認で、撮影前に再度呼びかけたが違うと拒否がなかったため他の人の名前で撮影してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA150C6B798A49DA4
発生年月: 2015 / 07
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全身性強皮症の患者で、間質性肺炎、イレウス、手足の硬化があった。間質性肺炎のため持続酸素投与が必要であり、イレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBFF2950D6B15DD81
発生年月: 2015 / 05
事例の概要:医療機器等
事例の内容
バイタルサイン測定、体位変換を行い、呼吸器回路の確認を行っていると、エアがリークしている音が聞こえ、TVも呼気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBE98D596FC4E371F
発生年月: 2015 / 05
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中の患者で、N2ボンベを使用されている。N2ボンベ交換時、呼吸器サイドにボンベを搬送中、ボンベ台...