事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H256EE3B3CCB07C70
発生年月: 2015 / 08
事例の概要:検査
事例の内容
血糖測定、インスリンのスライディング未実施のまま経管栄養を100mL投与した。その時点で血糖測定を行い血糖値が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A9F59CA4F690A36
発生年月: 2015 / 06
事例の概要:検査
事例の内容
通常11時血糖測定し昼食摂取のところ、本日は透析日であったため、透析後血糖測定、昼食となっていた。 患者が食事...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009E7D5C71FB6B9F
発生年月: 2015 / 04
事例の概要:検査
事例の内容
血糖高値のため、19時前ごろに糖尿病内科主治医より翌日の0時と3時に血糖測定、インスリンスケールを追加するとい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6963941324E32524
発生年月: 2015 / 08
事例の概要:検査
事例の内容
膵頭部がんで血糖コントロール中の患者。看護師による食直前の血糖測定の指示があり、スケールに基づいてインスリンの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA4D28CF89DD2A686
発生年月: 2015 / 08
事例の概要:検査
事例の内容
看護師の血糖測定実施前に、インスリンの自己注射と食堂で食事を済ませていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02F1AA87C8F0B3BF
発生年月: 2015 / 04
事例の概要:検査
事例の内容
脳梗塞で入院中で既往歴に糖尿病もある患者。採血時、左手に針が入らなかったため、右手の静脈ラインが挿入されている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6666CEC0EAD7E1F5
発生年月: 2015 / 06
事例の概要:検査
事例の内容
リーダーが多忙であったため注射係を代わりに実施していた。途中まで血糖測定を行ったところで、手術後の患者の迎え依...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA868F5706632FAF2
発生年月: 2015 / 04
事例の概要:検査
事例の内容
腹腔鏡補助下低位前方切除術、人工肛門造設術、胆嚢摘出術施行、翌日夕から食事再開であった。食事再開に伴い、内科か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE823C339E5DFB169
発生年月: 2015 / 06
事例の概要:検査
事例の内容
胃穿孔、腹膜炎の救急科の50代患者。血糖コントロールで3時間毎に血糖測定、インスリンスケール表に沿って側管より...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8725057E48C558D4
発生年月: 2015 / 06
事例の概要:検査
事例の内容
14時30分頃、昼食前の血糖測定をしていないことに気がつく。患者は、昼食全量摂取している。14時45分血糖値4...