事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0004F21B26407FF5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
自動車事故で頭部打撲、多発打撲、脳挫傷を受傷した患者。頭部挫傷はステープラーで縫合されている状態。疼痛があるた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020D89BC346E4847
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜看護師より、朝分バイアスピリンの内服は当直Drに確認し、採血結果にて決まる・内服必要時はDrから指示が出る...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H024D7B8599DCC904
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬(降圧剤、抗不整脈薬、高脂血症用剤)を食後に内服中であった。術当日から血圧低下あり、術後1日目朝の血圧を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H025957C5FD508A55
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
血圧低下にてDOAの指示あり。患者には右上腕よりPICC(ダブル)、右前腕に末梢が留置されていた。PICCから...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02AC585770D1660D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後の内服を透析帰室時に確認。 水薬があったが一目盛りのところを2目盛り内服させてしまったのを次勤務者より指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02E51D95AFA2FF2C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院患者における注射個別セット業務にて同一患者の注射ケースがある場合には一つにまとめることとなっていた。同姓同...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0497B62DA44C08BF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室よりアタラックスP施注量に関して確認の電話があり、25mg施注していたことを返答し、1A25mgであった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04AF8CAB2DED85A6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
食事摂取量をみて食後打ちしている患者。ワークシートにも食後打ちの記載がされていた。受け持ちの日の朝に情報収集し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04D759566CE7589A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
5:30 内服看護師管理の患者のためセットする。 7:50 食後内服薬を渡し、内服を確認。 8:00頃 バーチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0593421002A3152D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
16:30、ドブタミン2γをPICCのピンクのカテーテルより投与中の患者から、浴室にて「お風呂上がったので、着...