事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H076663AA13B46C13
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日にEUSを施行した患者で、翌日朝にブドウ糖5%250mL+エフオーワイ注100mg2Vを3時間で投与と指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08F8820AD85963FC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
転院先の看護師から連絡があり、他患者のインスリンが誤って渡されていることが発覚した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D7CC1B969B5F1B6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
日中補液と抗菌薬類等の点滴を実施している患者を受けもった。日中投与する可能性がある薬剤をトレーにまとめて置いて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DE8ED139DD3603D
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
来室時に酸素ボンベの残量とボンベが開いているかを確認したところ、酸素ボンベの栓が開いていないことを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E58B04FB6DF748C
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は他院受診のため18時まで外出許可がでていた.帰室時すぐにモニター装着しようと思ったが更衣し始めた.しばら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ED57BAD3989F6E3
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬保管場所が変更されていたが、そのことを知らずに以前の持参薬保管場所に持参薬がないことを確認して、同日転棟...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F3F74D6983CE1A7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
寝前薬ブロチゾラムOD錠0.25mgの渡し忘れ。夜間不眠の訴えあり、寝前より定期内服が開始していた。開始4日後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H112105A34399A30A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤、長日と受け持っていた患者。昼・夜とビオラクチスの内服があった。実施入力画面上では「ビオラクチス・ラックビ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12CA01A5F71E921C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射薬監査後に病棟Xの患者の注射薬一式を、誤って病棟Yの注射薬カートに入れてしまった。注射薬カート払出時の最終...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1613BEC99299819F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
多発性骨髄腫にて、R?D療法行なっている患者。レブラミドが定期処方で処方されていたが、薬と処方箋が薬局に置いた...