事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020D89BC346E4847
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜看護師より、朝分バイアスピリンの内服は当直Drに確認し、採血結果にて決まる・内服必要時はDrから指示が出る...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A4ED91EA344851A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1101B68F6087453D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵炎治療中の患者に、夕よりエレンタール内服開始の指示・処方あり。夜勤帯になってもエレンタールが病棟になかったた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26E4E015AC66A8D0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリンスケールの指示間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E24FC61BDADDBCA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
右内頚動脈高位閉塞に対しSTA?MCAバイパス術後の患者で既往に大動脈弁狭窄と心機能の低下があり術前にはプラビ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H740082B19B4CCF36
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
挿管下で人工呼吸器を使用中の患者のweaningを行っていた際に, 呼吸器設定を変更したがNs.に伝えるのを忘...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H759756B4B2304CF1
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラシックスを静注する際、末梢ルートが2本あり、投与すべき末梢ルートと違うルートから投与してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7697228666E40731
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
長日帯、カテーテル治療中の患者のフェンタニルを更新する際、透明のシリンジで吸って、カテーテル室まで持って行った...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7CA7031FB190B631
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬未投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85D2B9CC0444F98D
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素6リットルマスク指示にて酸素投与していた。食事時はカヌラ3リットル変更の指示があった。夕食時カヌラ3リット...