事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00932223A41A14CC
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大動脈弓部置換術実施中に自己血回収装置を使用していた。 自己血回収装置のセットは臨床工学技士が行い、手術中の洗...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04C62E7E3D2963D3
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
16時頃、リーダーに依頼されスープレンの追加をしたが、その際スープレンの蓋が開いていることに気づかずそのまま部...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0746CFD935319BDD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
・手術時に使用するためボルベン輸液6%の薬包を開封したところ薬液が漏れているのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C45102685AE1BF5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時過ぎ頃に病棟に上がった際、医師よりアミカシン注をオーダー、外用法にて使用すると言われ、後で看護師が薬局に取...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H169D40F2BAD8582F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該患者の手術後、医師が記載した麻薬注射せんを当事者1が返却麻薬と合わせて処理した。その際に、麻薬注射せんに医...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2286AF35C4D90F38
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
試供品として外科の手術に超音波凝固切開装置(ハーモニック)を業者立ち合いの元使用する予定があった。 器械出し看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2663C856592A68EF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔科指示薬ドルミカム10mg/10mLを作成する際、誤ってドルミカム10mg/11mLを作成してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EF606F9555DDCBA
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
整形外科のスクリュー挿入の手術中、医師の指示したスクリューをドライバーで把持し手渡そうとしたとき、スクリューが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39CB6E93A640FFAA
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
頚椎椎弓形成のオペ中にサージエアトームを使用した。 サージエアトームのコードは、術野で使用する分をガーゼで縛っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3CE7D6811A6F437D
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳外科の開頭手術の際に、リュウエルのサイズを替えながら使用していた。最初に使用していたリュウエルを再度使用しよ...