事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0004F21B26407FF5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
自動車事故で頭部打撲、多発打撲、脳挫傷を受傷した患者。頭部挫傷はステープラーで縫合されている状態。疼痛があるた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00932223A41A14CC
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大動脈弓部置換術実施中に自己血回収装置を使用していた。 自己血回収装置のセットは臨床工学技士が行い、手術中の洗...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009E7D5C71FB6B9F
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
血糖高値のため、19時前ごろに糖尿病内科主治医より翌日の0時と3時に血糖測定、インスリンスケールを追加するとい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H017E77F004086E4B
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急外来のベッドからCCUベッドへ移動後、ハミルトンの耐圧ピンホースを中央配管へ接続する予定であったが、ベッド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020D89BC346E4847
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜看護師より、朝分バイアスピリンの内服は当直Drに確認し、採血結果にて決まる・内服必要時はDrから指示が出る...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H024D7B8599DCC904
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬(降圧剤、抗不整脈薬、高脂血症用剤)を食後に内服中であった。術当日から血圧低下あり、術後1日目朝の血圧を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H025957C5FD508A55
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
血圧低下にてDOAの指示あり。患者には右上腕よりPICC(ダブル)、右前腕に末梢が留置されていた。PICCから...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02AC585770D1660D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後の内服を透析帰室時に確認。 水薬があったが一目盛りのところを2目盛り内服させてしまったのを次勤務者より指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02E51D95AFA2FF2C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院患者における注射個別セット業務にて同一患者の注射ケースがある場合には一つにまとめることとなっていた。同姓同...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02F1AA87C8F0B3BF
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
脳梗塞で入院中で既往歴に糖尿病もある患者。採血時、左手に針が入らなかったため、右手の静脈ラインが挿入されている...