事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件

1/1
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE86A6B9E207E078F
発生年月: 2015 / 08
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は脳梗塞で入院しており、JCS:3‐300であり、除脳硬直あり。下の歯が全てないため、下口唇を噛む癖があっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFB8FB8B5A74D960D
発生年月: 2015 / 04
事例の概要:医療機器等
事例の内容
担当看護師は患者が経鼻カニューレで帰ると言うため、酸素量の確認を行い退院確認した。 11時30分、退院する患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB1D21639078D1C6D
発生年月: 2015 / 05
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ネーザルハイフローにNOを接続して使用中の患者。吸引後、啼泣もありSPO2下降。時間と共に上がるSPO2がなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB405DF98E6D9E0B7
発生年月: 2015 / 06
事例の概要:医療機器等
事例の内容
体重測定器が0であることを確認する点検を行っていたが、体重計の下にあったコネクタキャップを見逃した。 患者の体...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12CBE18D0FDF6D15
発生年月: 2015 / 06
事例の概要:医療機器等
事例の内容
下部胆管癌のため膵頭十二指腸切除術施行、術後膵炎のため、膵管空腸吻合術施行され夜間にICUへ入室した患者。手術...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2FEB48066ADB2205
発生年月: 2015 / 06
事例の概要:医療機器等
事例の内容
エシェロンの刃を替えずに使用してしまった。 胃の手術時に、エシェロンを使用する際に、前に使用した刃を替えずにD...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H808364B496EDF823
発生年月: 2015 / 06
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ブイペル使用中患者の透析開始後に、プリセプティへの指導後、透析機器のIP速度入力が出来ていないことの確認が出来...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC6C00DEC90B8B9C4
発生年月: 2015 / 06
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は酸素カニューレを使用しており、車椅子の酸素ボンベから酸素吸入していた。リハビリ時、平行棒内にて歩行訓練実...