事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CE5B0D51E48743B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右上腕のグローションカテーテルからドパミン投与、左前腕の末梢ルートからベースの点滴フィジオゾールを投与していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44402F80705BF696
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7826D98EFEB8D2FE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前６：００に受け持ち患者に内服薬を白湯で溶かして胃管から注入する予定であった。その準備を午前４：３０に行って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCAE3492B415DF329
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
訪室時に患者が持参のエキセドリンA錠(アセトアミノフェン)を内服しているところを発見する。内服薬は入院後処方さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCBCA663205115BC2
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖測定後、スケールがあったが、2名で確認せず思い込みで打たなくていいと判断した。 19時指示を確認していたと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE7C46FDE26580AF0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
熱中症のため入院。持続点滴施行中。 患者は夜勤明け後の入院であり、日勤者から部屋が真っ暗で、声かけしても「眠た...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE86A6B9E207E078F
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は脳梗塞で入院しており、JCS：3‐300であり、除脳硬直あり。下の歯が全てないため、下口唇を噛む癖があっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE8D8102B0C78B8F0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜勤務者２人で朝食時の内服セットと確認を行っていた。 朝食配膳し、患者本人より内服が違うのではないかと早出看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE8FD047DE6BDF217
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝のインスリンを深夜帯の2時頃に確認し準備を行った。今回入院し、はじめて自己注射を行う。難聴のため、インスリン...
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