事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12CBE18D0FDF6D15
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
下部胆管癌のため膵頭十二指腸切除術施行、術後膵炎のため、膵管空腸吻合術施行され夜間にICUへ入室した患者。手術...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B500AC4BE6CD183
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
その日に移動されたサイトメガロウイルス感染症の患者に対して、デノシンの投与が開始となった。18時30分頃投与量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2FEB48066ADB2205
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
エシェロンの刃を替えずに使用してしまった。 胃の手術時に、エシェロンを使用する際に、前に使用した刃を替えずにD...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3CE5B0D51E48743B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
右上腕のグローションカテーテルからドパミン投与、左前腕の末梢ルートからベースの点滴フィジオゾールを投与していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44402F80705BF696
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44FC4A8258501198
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院患者の持参薬を鑑別し薬剤情報を電子カルテに入力する際、患者Aに入力すべきことを患者Bのカルテに入力してしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H708E3B87B4F48FA7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
・造影CT検査実施10分後、患者が息苦しさと気分不良を訴えた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7826D98EFEB8D2FE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前6:00に受け持ち患者に内服薬を白湯で溶かして胃管から注入する予定であった。その準備を午前4:30に行って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C45628672BD1A8C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
イレウスで腹部疼痛の患者に対し、緩和目的でDrよりソセゴン15mg、アタラックスP25mg、生食50mLを使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H808364B496EDF823
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ブイペル使用中患者の透析開始後に、プリセプティへの指導後、透析機器のIP速度入力が出来ていないことの確認が出来...