事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A95A231620611D9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
報告者は内科日直勤務。 当事者により腹膜透析液がオーダされていた。 当日まではヘパリン750単位とオーダされて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D0C35BC92401784
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミオコール注1Bを調剤すべきところに、KC1BL＋Ns50mLを調剤し病棟にあげた。病棟看護師によって発見され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AF925DDB4ECA1B2
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞再発にて転棟。転棟時より、継続的なけいれん・左方偏位著名にあり。 転棟翌日のけいれん時、セルシン5mg静...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H334A97442795EC72
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
成人スチル病で病棟でステロイドパルス中にCMV感染わかりDIC傾向あるため救命センター入室した患者。点滴指示が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38EB6C1D3B7BE222
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
補液ラクテック注（５００ｍＬ）１２袋×１でＤｒより処方される。しかし、その時点で用量１２袋が入力ミスであること...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E0066491E43C8B5
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ケーサプライをイーケプラと思い込んで調剤して鑑査もすり抜け病棟に上がったが、病棟Nsにより間違いを指摘され正し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51CEF0D206DA3E2B
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ドロキシドパカプセルの処方でダラシンカプセルを取り違えて調剤し、鑑査もすり抜けて病棟に上がり、患者に渡る前に病...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53ABEC47A8F19DE0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１回の点滴量を医師がラクテック１２袋と入力していたにも関わらず、準備した者、監査した者ともに見落としてしまい、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H616BCAD01AA1F91D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
TCSで入院された患者の持参薬を薬剤師が確認していて、ワーファリンが１錠→1．5錠へ処方変更があったが変更後の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6FB04D70F858ACC1
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9：30にICU入室し、受け持ち看護師Ａとリーダー看護師Ｂで転入受けをおこなう。各モニター装着、点滴ライン留置...
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