事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCB7D979110B5F3A1
発生年月: 2015 / 08
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸液4本のうち3本はフィジオ140、1本がソルアセトDの処方であったが、4本ともフィジオ140を調剤し、払い出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEEF232FF8FF9C010
発生年月: 2015 / 06
事例の概要:薬剤
事例の内容
ファンガード点滴用25mg2V+生食注シリンジ10mL1Aの処方で、10mLを100mLと思い込み生食100m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38EB6C1D3B7BE222
発生年月: 2015 / 07
事例の概要:薬剤
事例の内容
補液ラクテック注(500mL)12袋×1でDrより処方される。しかし、その時点で用量12袋が入力ミスであること...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AF925DDB4ECA1B2
発生年月: 2015 / 06
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞再発にて転棟。転棟時より、継続的なけいれん・左方偏位著名にあり。 転棟翌日のけいれん時、セルシン5mg静...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C0C58B969937969
発生年月: 2015 / 06
事例の概要:薬剤
事例の内容
内視鏡室でのESD目的の患者に処方されていたオピスタンの処方にオキファストを看護師に渡してしまい、そのまま内視...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HADC5F74D9DC09970
発生年月: 2015 / 06
事例の概要:薬剤
事例の内容
KCLシリンジのところをアスパラKを払い出した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A95A231620611D9
発生年月: 2015 / 08
事例の概要:薬剤
事例の内容
報告者は内科日直勤務。 当事者により腹膜透析液がオーダされていた。 当日まではヘパリン750単位とオーダされて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E0066491E43C8B5
発生年月: 2015 / 07
事例の概要:薬剤
事例の内容
ケーサプライをイーケプラと思い込んで調剤して鑑査もすり抜け病棟に上がったが、病棟Nsにより間違いを指摘され正し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB1AEBBFF2F70D33F
発生年月: 2015 / 04
事例の概要:薬剤
事例の内容
カタボンHI600mgをシリンジポンプで持続投与していた。点滴更新をした後にダブルチェックを依頼していなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9F2B8C34164A1A5C
発生年月: 2015 / 07
事例の概要:薬剤
事例の内容
泌尿器科で膀胱腫瘍術後、肺小細胞がんの化学療法後のフォローをしている患者。夜間に血尿を主訴に救急外来を受診し、...