事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D0C35BC92401784
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミオコール注1Bを調剤すべきところに、KC1BL+Ns50mLを調剤し病棟にあげた。病棟看護師によって発見され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38EB6C1D3B7BE222
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
補液ラクテック注(500mL)12袋×1でDrより処方される。しかし、その時点で用量12袋が入力ミスであること...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E0066491E43C8B5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ケーサプライをイーケプラと思い込んで調剤して鑑査もすり抜け病棟に上がったが、病棟Nsにより間違いを指摘され正し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51CEF0D206DA3E2B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ドロキシドパカプセルの処方でダラシンカプセルを取り違えて調剤し、鑑査もすり抜けて病棟に上がり、患者に渡る前に病...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53ABEC47A8F19DE0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
1回の点滴量を医師がラクテック12袋と入力していたにも関わらず、準備した者、監査した者ともに見落としてしまい、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HADC5F74D9DC09970
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
KCLシリンジのところをアスパラKを払い出した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCB7D979110B5F3A1
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸液4本のうち3本はフィジオ140、1本がソルアセトDの処方であったが、4本ともフィジオ140を調剤し、払い出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEEF232FF8FF9C010
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ファンガード点滴用25mg2V+生食注シリンジ10mL1Aの処方で、10mLを100mLと思い込み生食100m...