事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H081C49C2D81A06E2
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
日勤リーダーと共にラウンドし、カニューレ固定バンドチェックした際、カニューレ固定バンドのマジックテープが、千切...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AF925DDB4ECA1B2
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞再発にて転棟。転棟時より、継続的なけいれん・左方偏位著名にあり。 転棟翌日のけいれん時、セルシン5mg静...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DE8DD81BBF94442
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
6：00ごろモニター上にてHR130台まで上昇あり。他の患者対応中であり、2分ほど確認の訪室に行っていなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A6F42230E2E3BD1
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
2時17分うーご君作動し、訪室するとベッドの足元の床に膝を付いた状態でしゃがみ込んでいるのを発見する。柵は下が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48C1CD35242BE6CD
報告年:
2015
事例の概要:
輸血
事例の内容
血漿交換のオーダーがあったため、泌尿器科医師と病棟看護師でダブルチェックし、看護師間でもダブルチェックし、血漿...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F62778614DE5BD0
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
外出（離院）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53ABEC47A8F19DE0
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１回の点滴量を医師がラクテック１２袋と入力していたにも関わらず、準備した者、監査した者ともに見落としてしまい、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77C06013D3D6165C
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PIカテーテル挿入中の患者。1時半頃PI緑ラインが閉塞し、医師へコール。PI緑ラインを中断し、PI紫の流量を変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7CD1F8DCB3BB2C43
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
18時30分頃、ドスンという音がしたため訪室すると、ベッドと床頭台の間に患者が倒れ込んでいるのを発見。トイレに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E573BB235363769
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
１人で昼食を摂取中にナースコールで呼吸困難感を訴えた。誤嚥と判断し、口鼻腔吸引とバック換気施行。コードブルーも...
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